Приложение 3
к Положению о порядке выдачи сертификатов 
о происхождении товара формы EAV 
на товары, вывозимые из Российской Федерации в Социалистическую Республику Вьетнам
Форма заявления о выдаче сертификата 
о происхождении товара формы EAV
№				20		г.	
	(регистрационный номер заявления)		(дата подачи заявления)				

В		От		
	(наименование уполномоченной ТПП)		(заявителя 1)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата о происхождении товара формы EAV
Прошу выдать сертификат о происхождении товара формы EAV на товары, вывозимые (экспортируемые) из Российской Федерации в Социалистическую Республику Вьетнам. Сообщаем следующие сведения:
1) Сведения об экспортной поставке товара 2;
2) Сведения о маршруте следования (транспортировке) товара 3;
3) Сведения о товаре 4:
Сведения о товаре (товарах)		
Номер позиции	Описание товара	код товара по 
ТН ВЭД ЕАЭС	Количество мест и вид упаковки	Количество товара	
1	2	3	4	5	
					
6) Иные сведения, которые заявитель сочтет необходимым указать 5;

7) Опись документов, прилагаемых к заявлению 6;

	обязуется обеспечивать хранение полученной копии
заявитель
сертификата формы EAV, а также документов и/или их копий, представленных для его выдачи, не менее трех лет с даты получения сертификата.
8) Сведения о лице, представляющем интересы производителя или экспортера товара 7.
			
Ф.И.О. уполномоченного лица заявителя и реквизиты документа, подтверждающего полномочия такого лица (если лицо действует от имени и/или по поручению заявителя)		Подпись
М.П.