Приложение № 12
к Инструкции (подп. 3.4.3)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
о переводе осужденного в безопасное место
Осужденный(ая)  
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
обратился(ась) с заявлением об обеспечении личной безопасности  
(характер угрозы)

Руководствуясь ст. 13 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:
Осужденного(ую)  
(фамилия, имя, отчество)
в целях обеспечения личной безопасности перевести в безопасное место (штрафной изолятор, иное помещение) на  	суток.
(прописью)
Начальник ИК  
(звание, фамилия, инициалы, подпись)
“		”		200		г.	

Оборотная сторона приложения
Постановление мне объявлено “		”		200		г.	

(подпись)
Постановление объявил  
(начальник ИК, в отдельных случаях – оперативный дежурный)

(звание, фамилия, инициалы, подпись)
Осужденный(ая)  
(фамилия, инициалы)
принят(а) в безопасное место в		час. “		”		200		 г.	
Младший инспектор  
(звание, фамилия, инициалы, подпись)
Осужденный(ая)  
(фамилия, инициалы)
освобожден(а) в		час. “		”		200		 г.	
Младший инспектор  
(звание, фамилия, инициалы, подпись)
Срок содержания в безопасном месте продлен на  		суток.

Начальник ИК  
(звание, фамилия, инициалы, подпись)
“		”		200		г.