Приложение № 1
к Инструкции (подп. 1.4.1)
РАСПИСКА
Я, осужденный(ая)  
(фамилия, имя, отчество, год рождения,

ст. УК, срок лишения свободы, начало срока)
уведомлен(а) администрацией учреждения  
(наименование учреждения)
об использовании аудиовизуальных, электронных и иных технических средств надзора и контроля в целях получения необходимой информации о поведении осужденных.
	
(подпись осужденного(ой))	
“		”		200		г.	

Расписку отобрал		
	(должность, звание, фамилия, инициалы, подпись)