Приложение N 20. Заявление

Приложение N 20

к Инструкции (п. 3.10)

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

От гр. ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего _____________________________________________________

(адрес)

Прошу принять передачу осужденному ___________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и год рождения)

ОПИСЬ ПРОДУКТОВ (ПРЕДМЕТОВ) ПЕРЕДАЧИ

┌───┬──────────────────────┬─────────┬──────────────┬────────────┐

│ N │Наименование продуктов│ Вес │ Количество │ Примечание │

│п/п│ (предметов) ├────┬────┤ │ │

│ │ │ кг │ г │ │ │

├───┼──────────────────────┼────┼────┼──────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

└───┴──────────────────────┴────┴────┴──────────────┴────────────┘

Подпись ___________________________

(передающего лица)

"__" _______ 200_ г.

Передачу принял __________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись младшего инспектора)

"__" _______ 200_ г.

Передачу получил _____________________

(подпись осужденного)

"__" _______ 200_ г.