Приложение 14
к Положению о порядке выдачи разрешений
Федерального надзора России по ядерной и
радиационной безопасности на право ведения
работ в области использования атомной энергии
работникам атомных станций
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Начальнику или Руководителю  
(наименование управления Госатомнадзора России или

межрегионального территориального округа Госатомнадзора России)
Госатомнадзора России на получение разрешения на право ведения работ в области использования атомной энергии
Эксплуатирующая организация (атомная станция)  

	ходатайствует о продлении срока
(наименование эксплуатирующей организации, АС)
действия разрешения  
(Ф.И.О.)
на право ведения технологического процесса на АС (руководства безопасной эксплуатацией АС, обеспечения ведомственного (производственного) контроля безопасности, обеспечения учета и контроля ядерных материалов и радиоактивных веществ, обеспечения физической защиты) при выполнении обязанностей по должности  

(наименование должности, подразделения, блок(и) АС, АС)
Приложения:
Руководитель эксплуатирующей
организации (директор АС)	
(фамилия)
	
(подпись)	
М.П.	“		”		200		г.	
С представлением и прилагаемыми материалами ознакомлен:
Кандидат на продление срока
действия разрешения	
(подпись)
В приложениях к представлению должны содержаться следующие данные и материалы:
1. Справка о прохождении держателем разрешения программ ежегодного поддержания квалификации в период действия разрешения.
2. Протоколы проверок знаний (копии).
3. Краткие сведения о результатах работы держателя разрешения при выполнении им своих должностных обязанностей, связанных с выполнением вида деятельности, указанного в разрешении.
4. Медицинская справка.