Приложение 5
к Положению о порядке выдачи разрешений
Федерального надзора России по ядерной и
радиационной безопасности на право ведения
работ в области использования атомной энергии
работникам атомных станций
СПРАВКА
Настоящая справка выдана  
(полное наименование лечебно-профилактического

учреждения)
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 1 марта 1997 г. № 233 “О перечне медицинских противопоказаний и перечне должностей, на которые распространяются данные противопоказания, а также о требованиях к проведению медицинских осмотров и психофизиологических обследований работников объектов использования атомной энергии”
гр.  
(Ф.И.О., год рождения)
освидетельствован комиссионно.
Заключение комиссии: по результатам медицинского освидетельствования и данным психофизиологического обследования противопоказаний к работе в должности

(полное наименование должности)
НЕТ	ЕСТЬ
(ненужное зачеркнуть)
Срок переосвидетельствования  
(дата)
Председатель комиссии				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Дата выдачи справки	М.П.