Приложение 4
к Положению о порядке выдачи разрешений
Федерального надзора России по ядерной и
радиационной безопасности на право ведения
работ в области использования атомной энергии
работникам атомных станций
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Начальнику (Руководителю)  
(наименование управления Госатомнадзора России или

межрегионального территориального округа Госатомнадзора России)
Госатомнадзора России на получение разрешения на право ведения работ в области использования атомной энергии
Эксплуатирующая организация (атомная станция)  
(наименование эксплуатирующей
	ходатайствует о выдаче разрешения
организации, АС)
	на право руководства безопасной
(Ф.И.О.)
эксплуатацией АС (обеспечения ведомственного (производственного) контроля безопасности, обеспечения учета и контроля ядерных материалов и радиоактивных веществ, обеспечения физической защиты) при выполнении обязанностей по должности

(наименование должности, подразделения, АС)
Приложения:
Руководитель эксплуатирующей
организации (директор АС)	
(фамилия)
	
(подпись)	
М.П.
“		”		200		г.	
С представлением и прилагаемыми материалами ознакомлен:
Кандидат на получение
разрешения	
(подпись)

В приложениях к представлению должны содержаться следующие данные и материалы:
1. Данные о кандидате на получение разрешения.
Год рождения  

Паспорт (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства)

Должность  

Образование  
(какое учебное заведение закончил, когда)
Специальность  

2. Стаж и опыт работы кандидата, включая работу на АС, на предыдущих должностях, сведения об участии в ликвидации аварий, инцидентов, нештатных ситуаций.
3. Наличие разрешений Госатомнадзора России и/или других органов государственного регулирования безопасности  

(имеет, имел разрешение, какое, когда)
4. Должностная инструкция кандидата.
5. Копии протоколов проверок знаний, проводимых в эксплуатирующей организации (на АС, в Госатомнадзоре России), а также другими органами государственного регулирования безопасности.
6. Медицинская справка.
Примечание: Документы, приведенные в п. 5, могут представляться отдельно перед сдачей экзамена в комиссии управления Госатомнадзора России или соответствующего межрегионального территориального округа Госатомнадзора России.