Приложение 2
к Положению о порядке выдачи разрешений
на право ведения работ в области
использования атомной энергии работникам 
организаций, эксплуатирующих
исследовательские реакторы, критические
и подкритические стенды
Начальнику Управления  
(наименование округа или управления центрального аппарата)
Госатомнадзора России 	
(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение (продлить срок действия разрешения) на право ведения работ

по должности  
(наименование должности)
на  
(наименование ИЯУ)
Кандидат на получение
разрешения				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

"		"		200		г.