Приложение № 2 
к инструкции МНС России 
от 4 апреля 2000 г. № 59
В 

наименование налогового органа и его код

ДЕКЛАРАЦИЯ
по налогу на пользователей автомобильных дорог
в части 	дорожного фонда

Федерального, территориального – заполняется на отдельных бланках
за 	год(а)

квартал, полугодие, 9 месяцев, год
Коды
		
КНП		
Дата составления (высылки)		
Дата получения		
ИНН		
Полное наименование налогоплательщика	

Юридический адрес: 

Ответственное лицо (исполнитель) 	тел.
Ф.И.О.
Наименование показателя	Налоговая база, руб.	Ставка налога, %	Сумма налога, руб.	
1	2	3	4	
1. Выручка от реализации продукции (работ, услуг), рассчитываемая с учетом положений инструкции				
2. Сумма разницы между продажной и покупной ценами товаров, реализованных в результате заготовительной, снабженческо-сбытовой и торговой деятельности, рассчитываемая с учетом положений инструкции				
3. Подлежит уплате за последний квартал (заполняют уплачивающие налог помесячно) всего, в том числе:				
3.1. 1-й месяц квартала				
3.2. 2-й месяц квартала				
3.3. 3-й месяц квартала				
Правильность указанных в настоящей декларации сведений подтверждаю:

Руководитель 			
подпись	расшифровка подписи

Главный бухгалтер 			
подпись	расшифровка подписи

М.П.	“	“			года

Отметка налогового органа

					
	должность работника налогового органа 	подпись	расшифровка подписи
“	“			 года