Приложение 1
к Инструкции (пункт 5), утвержденной приказом ФСБ России
от 21.04.2000 № 206
Штамп военно-лечебного
учреждения
СПРАВКА
Выдана  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) страдает  
(указать диагноз)

и нуждается в санаторно-курортном лечении в санатории  
(указать профиль санатория)

Справка выдана для получения путевки в санаторно-курортное или другое оздоровительное учреждение.
М.П.	Начальник (заведующий) отделения		Лечащий врач