Приложение 5
к Положению о таможенном
режиме уничтожения товаров
В 
(наименование таможенного органа)
от 
(наименование или Ф.И.О. лица,

его адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Таможенный режим уничтожения товаров заявляется в отношении:
Наименование
транспортного средства *	Код товара по
ТН ВЭД СНГ	Количество	Стоимость	Местонахождение	
1	2	3	4	5	

					
2. Причины выведения транспортных средств из оборота 

3. Способ уничтожения: 

4. Место уничтожения: 

5. Предполагаемая дата начала проведения операций по уничтожению		200		г.	

6. Предполагаемая дата окончания операций по уничтожению		200		г.	
7. Отходы, которые будут получены в результате уничтожения:
Наименование отходов	Код отходов по
ТН ВЭД СНГ	Количество	Стоимость	Местонахождение	
1	2	3	4	5	

					

8. Обязуюсь представить акт об уничтожении до “		”		200		г.	

(подпись, фамилия и инициалы руководителя или иного уполномоченного лица;
подпись, фамилия и инициалы физического лица)
М.П.	“		”		200		г.	
______________________
* Необходимо указывать номера двигателя, шасси и кузова.