Приложение № 1
к пункту 3 Положения, утвержденного
приказом МЧС России
от 24.04.2000 № 229
БЛАНК
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
(администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)
СПРАВКА
Серия № 00000
Выдана гражданину(ке)  
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающему(ей)  
(адрес прописки)
в том, что он (она)
принимал(а) непосредственное участие в работах:
по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк”
в  
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с		19		г. по		19		г.;	
по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча
в  
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с		19		г. по		19		г.;	
проживал(а) в  
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с				г. по				г.,	
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк”, сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и был(а) эвакуирован(а),

переселен(а), добровольно выехал(а)				г. (ненужное зачеркнуть);	

проживает, добровольно выехал(а)		,	
(ненужное зачеркнуть)	(наименование населенного пункта, района, области)		
где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв;
проживал(а) в  
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с				г. по				г.,	
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получил(а) накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), не более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное зачеркнуть).
Данные сведения внесены на основании  
(указать наименование документов, их номера

и дату выдачи, наименование организаций, выдавших документы)
“		”		200		г.		
(дата оформления справки)		(подпись, инициалы, фамилия должностного лица)	
М.П.