Приложение № 13
к Приказу МНС России
от 07.04.2000 № АП-3-06/124
	1-й экз. в МНС России (Управление международных налоговых отношений)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23	

	2-й экз. в налоговый орган		№					
								
		(наименование налогового органа)						
	Отметить			
Форма 2504И (2000)
МНС России	УВЕДОМЛЕНИЕ
об источниках инвестиционных доходов	на				
								
		год				
				
	Место штампа “ПОЛУЧЕНО”	(только для
2-го экз.)	Отметка налогового органа о получении Уведомления	
			Ф.И.О.			
			Подпись		Дата			
								
1. Сведения о заявителе		
Наименование			

Полный адрес			
			
	Страна		Код страны*				
							
Код налогоплатель-
щика в стране регистра-
ции или аналог
(если имеется)																									

	Указать наименование кода налогоплательщика			
				
2. Сведения о доходах иностранной организации	
						
Вид дохода						
		Номер * *				

				
Контрагент	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											

Договор	Номер		Дата										

																		
Сумма дохода в целых единицах													Код валюты *					
																		
* - по справочнику “BIC Directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2
Форма 2504И (2000)	Стр. 2
3. Сведения о пассивных доходах отделения в Российской Федерации	
																							
ИНН отделения (если имеется)																							
												КПП											

Вид дохода		Номер * *				

Контрагент	Наименование			
				
	Адрес
ИНН			
				
											КПП											

Договор	Номер													Дата										

Сумма дохода в целых единицах													Код валюты *					
																		
ИНОСТРАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ ВКЛЮЧИТЬ В	
НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА					ГОД	

Уполномоченный представитель, если имеется	Наименование, адрес, телефон			

	ИНН														
		
	Должность		Место и дата		Печать		

		Подпись						

								
Перечень видов доходов	
№	Наименование	№	Наименование	

01	Дивиденды	10	Процентный доход по другим	
02	Доходы от долевого участия		ценным бумагам	
03	Доходы от инвестиционных	11	Процентный доход от штрафов	
	фондов и т.п.		и пени	
04	Процентный доход по	12	Лицензионные платежи (роялти)	
	корреспондентским счетам		(указать конкретный вид)	
05	Процентный доход по кредитам	13	Доходы от аренды (лизинга)	
06	Процентный доход по депозитам		движимого имущества	
07	Процентный доход по	14	Доходы от аренды (лизинга)	
	корпоративным облигациям		недвижимого имущества	
08	Процентный доход по	15	Премии по прямому страхованию	
	государственным облигациям		и сострахованию	
09	Процентный (дисконтный)	16	Премии по перестрахованию	
	доход по векселям	17	Процент на депо премий	
		18	Другое (указать конкретный вид)	

Приложение к разделу 2 формы 2504И (2000)	Лист №		
Сведения о доходах иностранной организации	
1.							
	Вид дохода						
			Номер **				

				
Контрагент	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											

													
Договор	Номер		Дата										

Сумма дохода в целых единицах																		
													Код валюты *					

2.							
	Вид дохода						
			Номер **				

				
Контрагент	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											

Договор	Номер		Дата										

Сумма дохода в целых единицах													Код валюты *					

	
3.							
	Вид дохода						
			Номер **				

				
Контрагент	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											
																							
Договор			Дата										
	Номер												

Сумма дохода в целых единицах																		
													Код валюты *					

Форма 2504И (2000) (Приложение к разделу 2)	Стр. 2

4.	Вид дохода						
							
			Номер **				

							
				
Контрагент	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											
																							
Договор													
	Номер		Дата										

Сумма дохода в целых единицах																		
													Код валюты *					

5.							
	Вид дохода						
			Номер **				

Контрагент				
	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											
																							
Договор													
	Номер		Дата										

Сумма дохода в целых единицах																		
													Код валюты *					

	Должность		Место и дата		Печать		

		Подпись						

								

Приложение к разделу 3 формы 2504И (2000)	Лист №		
Сведения о доходах отделения	
1.			Номер **				
	Вид дохода						

							
							
Контрагент				
	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											
																							
Договор													
	Номер		Дата										

Сумма дохода в целых единицах																		
													Код валюты *					

2.							
	Вид дохода		Номер **				

							
Контрагент				
	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											
																							
Договор													
	Номер		Дата										
													
Сумма дохода в целых единицах																		
													Код валюты *					

3.							
	Вид дохода		Номер ** Number**				

							
Контрагент				
	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											
																							
Договор													
	Номер		Дата										
													
Сумма дохода в целых единицах																		
													Код валюты *					

Форма 2504И (2000) (Приложение к разделу 3)	Стр. 2

4.							
	Вид дохода		Номер * *				

							
							
Контрагент				
	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											
																							
Договор													
	Номер		Дата										
													
Сумма дохода в целых единицах																		
													Код валюты *					

5.	Вид дохода						
			Номер * *				

							
Контрагент				
	Наименование			
				
	Адрес			
				
	ИНН											КПП											

Договор	Номер		Дата										

Сумма дохода в целых единицах																		
													Код валюты *					

	Должность		Место и дата		Печать		

		Подпись