Приложение № 26 к Инструкции
(в ред. Приказа Минюста РФ от 27.12.2002 № 357)
“Утверждаю”
Начальник	

(территориальный орган УИС)

(звание, фамилия, инициалы)
“		”		200		г.	

П Р О Т О К О Л  №
на выплату материальной помощи пенсионерам

(наименование территориального органа УИС)
от “		”		200		г.	

№ 
п/п	Фамилия, имя, 
отчество	Номер 
пенсионного дела	Сумма к выплате 
(руб. коп.)	
1	2	3	4	

Итого:	
(сумма прописью)
Начальник пенсионного органа	

Инспектор