Приложение № 23 к Инструкции
(в ред. Приказа Минюста РФ от 27.12.2002 № 357)
Размеры бланка 110х150 мм.
Изготовляется из плотной бумаги.
Вид пенсии		(желтая полоса)	
Пенсионное дело №			
1. Фамилия			
2. Имя и отчество			
3. Число, месяц, год рождения			
4. Последнее место службы и должность			
			
5. Звание			
6. Дата и причина смерти			
			
7. Смерть связана или нет с прохождением службы			
8. Получатель пенсии			
9. Выслуга: календарная		лет, льготная		лет		
10. Пенсия назначена по п.п.		ст.ст.		Закона РФ от 12 февраля 1993 г.	
№ 4468-1 за умершего сотрудника (пенсионера) на		членов семьи	

Оборотная сторона приложения № 23 к Инструкции
Степень родства	Фамилия, имя и 
отчество	Число, месяц и год 
рождения	Группа инвалидности	Отметки о прекращении
выплаты пенсии	
				Дата	Причина	

						
11. Пенсия исчислена из:	
оклад по должности		руб.		коп.	
оклад по званию		руб.		коп.	
надбавка за выслугу		лет		%		руб.		коп.	
стоимости продпайка		руб.		коп.	
итого денежное довольствие		руб.		коп.	
в размере		% денеж. довольствия; пенсия		руб.		коп. в месяц	
Надбавки, повышения по п.		ст.		, п.		ст.		, п.		ст.		Закона	
в сумме		руб.		коп. в месяц. С учетом районного коэффициента		размер	
пенсии составит		руб.		коп. в месяц	
12. Сумма пособия		руб.		коп.	
Условия выплаты			
Удержания из пенсии			
Отделение Сбербанка			
Адрес пенсионера и телефон:			
			
Пенсионное дело находится в			
Руководитель (сотрудник) пенсионного органа		(		)	
“		”		20		г.