Приложение № 20 к Инструкции
(в ред. Приказа Минюста РФ от 27.12.2002 № 357)
УТВЕРЖДАЮ
Начальник ФЭУ
	
“		”		200		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выплате единовременного пособия, установленного
пунктами 22, 23 постановления Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. № 941
Жене (нетрудоспособному члену семьи) умершего пенсионера

(звание, фамилия, имя, отчество)

	,

получавшего пенсию в размере
		руб.		коп. в месяц и умершего
	
“		”		200		г.	
Свидетельство о смерти, выданное отделом ЗАГС, серия
		№		от	
“		”		200		г.	
Право на единовременное пособие имеют следующие члены его семьи:
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Документы, 
подтверждающие родство	

				

в сумме		руб.		коп.	
(прописью)
Заключение составил	
(должность, звание и подпись сотрудника пенсионного органа)
Заключение проверил	

(должность, звание и подпись начальника пенсионного органа)