Приложение № 5 к Инструкции
УТВЕРЖДАЮ	Пенсионное дело №		
Начальник ФЭУ	
		
"		"		200		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении пенсии 

(вид пенсии: за выслугу лет, по инвалидности)
в соответствии с Законом Российской Федерации
“О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу,
службу в органах внутренних дел,
учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей”

(звание, фамилия, имя, отчество,

должность и последнее место службы пенсионера)
число, месяц и год рождения 

Приказом 

(наименование органа (учреждения) УИС, издавшего приказ)
от “		”		200		г. №		уволен с “		”		200		г.	
по		
	(статья Федерального закона (Положения) о службе и формулировка)	
1.	Выслуга лет:
в календарном исчислении 

в льготном исчислении 

общий трудовой стаж 

2.		бюро МСЭ признан инвалидом		группы	
	(наименование бюро МСЭ)		
от		
	(причина инвалидности)	
Размер денежного довольствия, учитываемого при исчислении пенсии:	
- должностной оклад		руб.		коп.	
- оклад по званию		руб.		коп.	
- процентная надбавка за выслугу лет		руб.		коп.	
- стоимость продовольственного пайка		руб.		коп.	
	
Всего:		руб.		коп.	
Оборотная сторона первого листа приложения № 5 к Инструкции

На основании статьи
		Закона Российской Федерации
	
“О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в
органах внутренних дел, учреждениях и органах уголовно - исполнительной
системы, и их семей” 

(фамилия, имя, отчество)
назначить пенсию		в размере		%	
	(вид пенсии)	
денежного довольствия в сумме		руб.		коп. в месяц.	
С учетом предусмотренных Законом Российской Федерации от 12 февраля
1993 г. № 4468-1:
- увеличения в соответствии со статьей 16
как инвалиду вследствие военной травмы		руб.		коп.	
надбавки инвалиду I группы (пенсионеру,
достигшему 80-летнего возраста, 
пенсионеру, за которым требуется постоянный уход
в соответствии с пунктом “а” статьи 17		руб.		коп.	

- надбавки на 	иждивенцев в соответствии со
статьей 17, пунктом “б”		руб.		коп.	
- повышения пенсии в соответствии со
статьей 45, подпунктами “а”, “б”, “в”, “г”,
“д”, “е”, “ж”		руб.		коп.	
а также надбавки, предусмотренной Законом
Российской Федерации от 15 мая 1991 года № 1244-1		руб.		коп.	
(нужное заполнить)					
ПЕНСИЯ СОСТАВИТ		руб.		коп.	
с учетом районного коэффициента		руб.		коп.	
и подлежит выплате с “		”		200		г.	
Ст. инспектор (инспектор)		
Начальник пенсионного органа		
Второй лист приложения № 5 к Инструкции
СВЕДЕНИЯ
об изменении размера пенсии и прекращении выплаты пенсии
1.	Пенсия 

(фамилия, имя, отчество)
с “		”		200		г. пересчитана		
	
(указать, в соответствии с какой статьей Закона)	
и установлена в размере		руб.		коп.	
2. Выплата пенсии прекращена		
	(указать причину)	
	
Ст. инспектор (инспектор) 

Начальник пенсионного органа

Оборотная сторона второго листа приложения № 5 к Инструкции
ОТМЕТКИ
о высылке в учреждение Сбербанка разрешений на выплату пенсии
и поручений на единовременную выплату
№
п/п	Дата
высылки	№
разрешений
или
поручений	На срок	Сумма
пенсии в
месяц (или подлежащая выплате по поручению)	В какое учреждение Сбербанка высланы
документы	Подпись
сотрудника,
выславшего
документы	
			с	по				
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
ОТМЕТКИ
о проверке правильности выплаты пенсии учреждением Сбербанка
№
п/п	№
поруче-
ний и лицевых счетов	За какой период	Под-
лежало выплате	Вы-
плачено	Недо-
плачено	Пере-
плачено	№ и даты
сообщений учреждению Сбербанка о
неправильно выплаченных суммах	Подпись
сотрудника,
производив-
шего
проверку	
1	2	3	4	5	6	7	8	9