Приложение № 4 к Инструкции
З А К Л Ю Ч Е Н И Е
Мной,		
	(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество руководителя	
	из личной беседы с гражданкой	
пенсионного органа)	
	и предоставленных ею документов	
(фамилия, имя и отчество члена семьи пенсионера)		
для назначения пенсии, единовременного пособия за умершего(ую) “		”		200		г.	
супруга(у) сотрудника (пенсионера) УИС Минюста России

	установлено:	
	(фамилия, имя и отчество кормильца)	
1) Гражданин(ка)		“		”		19		г.	
рождения, проживающий(ая) по адресу:		
	
(индекс, точный адрес, телефон)	
состоял(а) в зарегистрированном браке с		
и проживал(а) совместно (отдельно) с супругой(ом) на день ее (его) смерти, вел(а) единое хозяйство.	
От совместного брака имели детей:	
	
(фамилия, имя, отчество, место жительства, работы,	
	
семейное положение, трудоспособность)	
2) Родители:	
Отец		
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местожительства)	
	
Мать		
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местожительства)	
	
	С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер		
	
(оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении умершего,	
	
имеют ли право на пенсию, единовременное пособие, имеют ли других детей и т.д.)	
	
Ходатайствую о выплате пенсии, единовременного пособия гражданке		
	за умершего		мужа	
(фамилия, и., о.)		(дата смерти)		
	
	Руководитель пенсионного органа	
“		”		200		г.		

Оборотная сторона приложения № 4 к Инструкции
Выводы.
В результате материального обследования установлено следующее:
супруги		состояли в зарегистрированном браке
	
с		и по день смерти супруга(и), вели общее
	
хозяйство и проживали совместно.		
Доход мужа составлял		, доход жены		.	
Из вышеизложенного следует, что супруг(а)
-	находился(сь) на полном содержании умершей(его) супруги(а).
-	получал от умершей(его) супруги(а) помощь, которая была для нее постоянным и основным источником дохода.
В соответствии со статьей 31 Закона Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 “О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, органах и учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей” супруг(а) находился(ась) на иждивении супруги(а).
Начальник территориального органа УИС