Приложение № 3 к Инструкции
РАСЧЕТ
выслуги лет на пенсию 

(звание, фамилия, имя, отчество, должность,

наименование органа (учреждения) уголовно-исполнительной системы)

Родился 

(число, месяц, год рождения)
Первое специальное (воинское) звание 

присвоено приказом 

(орган, издавший приказ)
№		от “		”		19		(20		) г.	
В выслугу  лет для назначения пенсии по линии Минюста России засчитывается (в календарном и льготном исчислении) следующая служба:
Занимаемая должность, наименование учреждения, органа УИС, внутренних дел, воинской части	№ и дата  приказа учреждения, органа УИС, МВД, ГУВД, УВД, воинской части	Число, месяц, год периода службы	Выслуга
(лет, дней месяцев)	
		с какого времени	по какое время	в
календарном исчислении	коэффициент	в льготном 
исчислении	
1	2	3	4	5	6	7	

Оборотная сторона первого листа приложения № 3 к Инструкции
1	2	3	4	5	6	7	

Второй лист приложения № 3 к Инструкции
1	2	3	4	5	6	7	

Выслуга лет 

Трудовой стаж 

Всего: 

Выслуга  лет  (общий  трудовой  стаж)  на  “		”		200		г.  для	
назначения пенсии составляет		лет		месяцев		дней.	
Расчет выслуги лет составлен на основании личного дела.
Расчет составил: 

(звание, должность и подпись сотрудника кадрового

аппарата)
Оборотная сторона второго листа приложения № 3 к Инструкции
Расчет проверили:			
			
(звание, должность и подпись начальника отдела кадров)		(звание, должность и подпись начальника пенсионного органа)	
С расчетом выслуги лет на пенсию ознакомлен:
		
	(подпись увольняемого)	
	
(звание, фамилия, инициалы уволенного)	
уволен по  статье		,  пункту		Федерального закона (Положения) о	
службе приказом		
	(орган, издавший приказ)	
№		от “		”		200		г. с		
(дата увольнения)	
М.П.	
		
	(должность, звание и подпись	
		
	начальника отдела кадров)	
“ 		”		200		г.	
Примечания.
1.	После каждой записи о службе, исчисляемой на льготных условиях, указывается основание для льготного зачета службы (постановления и
распоряжения Правительства, перечней соединений и частей, входивших в состав действующей армии, и др.).
2.	При назначении пенсии в соответствии со статьей 13 “б” Закона Российской Федерации “О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей” перед выслугой лет указывается общий трудовой стаж на основании трудовой книжки, справок, подтверждающих трудовой стаж.