Приложение № 22 к Инструкции
Размеры бланка 110х150 мм.
Изготовляется из плотной бумаги
Вид пенсии		(цветная полоса)1	
Пенсионное дело №			
1. Фамилия			
2. Имя и отчество			
3. Число, месяц, год и место рождения			
			
4. Последнее место службы и должность			
			
5. Звание			
6. Приказом УИН (Минюста) № от “		”		20		г. уволен по	
		с “		”		20		г.	
7. Общая продолжительность службы		лет		мес.		дн.	
8. Выслуга: календарная		лет, льготная		лет	
9. Комиссией МСЭ “		”		20		г. признан инвалидом			
группы от военной травмы (в период прохождения службы, общего заболевания)	
10. Пенсия назначена с	“		”		200		г.	по п.п.		ст.ст.			
Закона РФ от 12 февраля 1993 г. № 4468-1	

Оборотная сторона приложения № 22 к Инструкции
11. Пенсия исчислена из:	
оклад по должности		руб.		коп.	
оклад по званию		руб.		коп.	
надбавка за выслугу		лет		%		руб.		коп.	
стоимости продпайка		руб.		коп.	
итого денежное довольствие		руб.		коп.	
а) за выслугу		лет (по смешанному стажу		лет)	
б) по инвалидности		группы	
в размере		% денежн. довольствия; пенсия		руб.		коп. в месяц.	
С учетом увеличений по п.		ст.			
надбавок по п.		ст.		(на		нетрудоспособных иждивенцев)	
повышений по п.		ст.			
в сумме		руб.		коп. в месяц.	
С учетом районного коэффициента		размер пенсии		руб.	
		коп. в месяц.		
Условия выплаты			
Удержания из пенсии			
Отделение Сбербанка			
Адрес пенсионера и телефон:			
			
Пенсионное дело находится в			
Руководитель (сотрудник) пенсионного органа		(		)	
“		”		20		г.	
			
_________________________
1 При выплате за выслугу лет – красная, по инвалидности – синяя.