Приложение № 17 к Инструкции
Штамп ФЭУ		отделение Сбербанка	
дата высылки,		г.		
номер пенсионного дела
В связи с введением новых розничных цен на бензин, ремонт, техническое обслуживание автомобилей и запасные части к ним пенсионер

(фамилия, имя, отчество)
(разрешение на выплату пенсии №		), имеющий (нужное	
подчеркнуть):			
1) в пользовании автомобиль (мотоколяску), полученный(ую) бесплатно (на льготных условиях), за полную стоимость	
2) право на транспортное обслуживание	
пользуется правом получения компенсации расходов в размере		руб.		коп.	
(сумма цифрами)

(сумма прописью)
в год с “		”		200		г. по “		”		200		г. с выплатой ежеквартально.	
Начальник пенсионного органа	

М. П.
Инспектор	

линия отреза

Начальнику пенсионного органа

(почтовый адрес)
На №	
(номер пенсионного дела)
Извещение о выплате с “		”		200		г. по “		”		200		г.	
пенсионеру	
(фамилия и инициалы)
компенсации расходов в размере		руб.		коп. в год получено.	
Гл. бухгалтер
(зам. гл. бухг., нач. отдела)	

М. П.
Контролер	

“		”		200		г.