Приложение № 12 к Инструкции
Штамп ФЭУ	В		отделение Сбербанка	
дата высылки		г.		
номер пенсионного дела
В соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.93г. № 4468-1 
 “О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей” пенсию	
(фамилия, имя, отчество)
	(разрешение на выплату пенсии №		) с	
“		”		200		г.	выплачивать	в	размере:		руб.		коп.	
	в месяц.
(сумма пенсии прописью)
Начальник пенсионного органа	

М.П.
Инспектор	

линия отреза

Начальнику пенсионного органа

(почтовый адрес)
На №	
(номер пенсионного дела)
Извещение о выплате пенсии гр.	
(фамилия и инициалы)
по “		”		200		г. получено.	
Гл. бухгалтер (зам. гл. бухг., нач. отдела)	

М.П.
Контролер	

“		”		200		г.