СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

_____________________________

наименование страховой

медицинской организации

СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС

ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

По настоящему полису _____________________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

год рождения, пол, место работы, социальное положение,

__________________________________________________________________

адрес постоянного места проживания, телефон

имеет право получать медицинскую помощь по договору добровольного

медицинского страхования граждан от "__" ______________ 19__ г.

N _______ на период действия договора с "__" ___________ 19__ г.

по "__" ___________________ 19__ г. в соответствии с программой

добровольного медицинского страхования. Программа и перечень

медицинских учреждений прилагаются.

С условиями страхования согласен:

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество страхового агента

________________________________________ _________________________

должность (при страховании гражданина подпись страхового

предприятием, организацией, учреждением) агента

число, месяц, год число, месяц, год

печать печать