Часть А - складское свидетельство

(лицевая сторона)

N ___ Серия N ___

Текущий номер по реестру Гохрана России ______________________

Дата выдачи "__" ____________ 1999 г.

Настоящим складским свидетельством Гохрана России

подтверждается, что Гохран России, расположенный по адресу:

121170, г. Москва, ул. 1812 года, 14, принял на хранение от ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

наименование и место нахождения поклажедателя

следующие ценности:

┌────────────┬─────────┬──────────┬──────────────┬────────┬───────┐

│Наименование│ Единица │Количество│ Качество в │Описание│ Прочие│

│ │измерения│ │соответствии с│упаковки│условия│

├────────────┼─────────┼──────────┼──────────────┼────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

└────────────┴─────────┴──────────┴──────────────┴────────┴───────┘

Общая стоимостная оценка ценностей, установленная

поклажедателем, составляет _______________________________________

_______________________________________________ рублей.

сумма цифрами и прописью

Гохран России обязуется хранить указанное количество ценностей

__________________________________________________________________

до востребования, указанное количество лет, до указанной даты

и возвратить держателю свидетельства

__________________________________________________________________

равное количество ценностей того же наименования и качества,

принятые на хранение ценности

Порядок востребования ценностей определяется внутренними

документами Гохрана России. Выдача ценностей возможна при

выполнении условий, предусмотренных ст. 916 ГК РФ.

Держатель настоящего складского свидетельства вправе

самостоятельно, без согласия держателя залогового свидетельства

(часть Б) распоряжаться ценностями, помещенными на хранение, путем

передачи этого складского свидетельства и совершения передаточной

надписи на оборотной стороне настоящего бланка.

За хранение ценностей держатель настоящего свидетельства

уплачивает Гохрану России вознаграждение в размере _______________

________________________________________________________ рублей.

сумма прописью

Вознаграждение за хранение уплачивается ______________________

не позднее указанной

__________________________________________________________________

даты, при востребовании ценностей, долями в течение

определенного срока

При отделении залогового свидетельства (часть Б) N ___________

серия N __________________________________________________________

______________________________________ по договору N _____________

от "__" ____________ 1999 г. _____________________________________

__________________________________________________________________

наименование держателя, отделившего часть Б

были обеспечены обязательства в стоимостной оценке _______________

________________________________________________________ рублей

сумма цифрами и прописью

Обеспеченное залоговым свидетельством обязательство

предусматривает начисление процентов в размере ___________________

_________________________________________________ годовых.

ставка процентов прописью

От лица Гохрана России:

__________________________________________________________________

фамилия, и.о., должность

___________________ М.П.

подпись

Часть А - складское свидетельство

(оборотная сторона)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ ПЕРЕДАТОЧНАЯ НАДПИСЬ │

│ │

│ Поклажедатель _______________________________________________│

│ наименование, место нахождения │

│________________________________________________________________│

│переуступает, а новый Держатель _______________________________│

│ наименование, место нахождения│

│________________________________________________________________│

│приобретает права по настоящему складскому свидетельству. │

│Подпись лица, переуступающего права ___________________________│

│ должность │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, инициалы │

│Дата _________________________ М.П. │

│Подпись лица, приобретающего права _____________________________│

│ должность │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, инициалы │

│ │

│Дата _________________________ М.П. │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ ПЕРЕДАТОЧНАЯ НАДПИСЬ │

│ │

│ Поклажедатель _______________________________________________│

│ наименование, место нахождения │

│________________________________________________________________│

│переуступает, а новый Держатель _______________________________│

│ наименование, место нахождения│

│________________________________________________________________│

│приобретает права по настоящему складскому свидетельству. │

│Подпись лица, переуступающего права ___________________________│

│ должность │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, инициалы │

│Дата _________________________ М.П. │

│Подпись лица, приобретающего права _____________________________│

│ должность │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, инициалы │

│ │

│Дата ___________________ М.П. │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ ПЕРЕДАТОЧНАЯ НАДПИСЬ │

│ │

│ Поклажедатель _______________________________________________│

│ наименование, место нахождения │

│________________________________________________________________│

│переуступает, а новый Держатель ________________________________│

│ наименование, место нахождения │

│________________________________________________________________│

│приобретает права по настоящему складскому свидетельству. │

│Подпись лица, переуступающего права ___________________________│

│ должность │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, инициалы │

│Дата _________________________ М.П. │

│Подпись лица, приобретающего права _____________________________│

│ должность │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, инициалы │

│ │

│Дата __________________________ М.П. │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘