Приложение № 3
(в ред. Приказа Минтранса РФ
от 28.10.2009 № 189)
УТВЕРЖДАЮ

(руководитель уполномоченного органа в области гражданской авиации)
Акт
о соответствии (несоответствии) Заявителя установленным 
сертификационным требованиям

(полное название заявителя согласно документам о Государственной регистрации)
В соответствии с решением от		№		в период	

с		по		комиссией в составе:	
председатель комиссии:  
члены комиссии:  

проведена проверка соответствия Заявителя сертификационным требованиям с целью определения соответствия деятельности сертификационным требованиям.
Краткая характеристика Заявителя:  
Адрес:  
Адрес места деятельности:  
1. Состояние медицинского освидетельствования авиационного персонала
№ п/п	Организация освидетельствования авиационного персонала	Соответствие сертификационным требованиям	
		да	нет	
1	2	3	4	
1	Требования к организации			
	1.1. Разрешительные документы на право медицинской деятельности			
	1.2. Расписание работы кабинетов, возможность обеспечения медицинского освидетельствования авиационного персонала			
	1.3. Обеспечение обязательного объема лабораторных исследований при медицинском освидетельствовании			
	1.4. Обеспечение обязательного объема функционально-диагностических исследований при медицинском освидетельствовании			
	1.5. Возможность выполнения дополнительных медицинских обследований, предусмотренных обязательным обследованием или необходимых для уточнения диагноза и функционального состояния			
	1.6. Наличие договоров на проведение дополнительных обследований			
	1.7. Состояние лабораторий и диагностических подразделений			
	1.8. Наличие необходимой для проведения медицинского освидетельствования авиационного персонала ГА нормативно-правовой и методической документации			
	1.9. Ознакомление врачей-специалистов ВЛЭК ГА с условиями профессиональной деятельности авиационного персонала (в том числе, в полете)			
	1.10. Ведение учета и отчетности			
2	Требования к помещениям ВЛЭК ГА и их оснащению			
	2.1. Наличие помещений, обеспечивающих проведение медицинского освидетельствования, отвечающих требованиям Санитарных норм и требованиям противопожарной безопасности			
	2.2. Оснащение кабинетов медицинской аппаратурой, инструментарием и вспомогательным оборудованием			
	2.3. Измерительная медицинская аппаратура – своевременность метрологического контроля и возможность ремонта в сертифицированной организации (наличие договора)			
3	Требования к диагностическим медицинским лабораториям			
	3.1. Наличие и содержание Положения о соответствующей лаборатории, должностных инструкций персонала			
	3.2. Объем медицинского обследования			
	3.3. Соответствие клинико-диагностической лаборатории установленным требованиям			
	3.4. Соответствие отделения (кабинета) функциональной диагностики, ультразвуковой, эндоскопической, рентгенологической диагностики установленным требованиям			
4	Требования к персоналу ВЛЭК ГА			
	4.1. Соответствие председателя и врачей-специалистов ВЛЭК ГА установленным ФАП квалификационным требованиям			
	4.2. Проведение замещений отсутствующих членов ВЛЭК ГА			
	4.3. Наличие должностных инструкций специалистов, устанавливающих их функции, обязанности, права и ответственность			
Недостатки:  

Выводы: медицинское освидетельствование авиационного персонала отвечает (не отвечает) предъявляемым требованиям. Медицинский персонал способен (не способен) выполнять медицинское освидетельствование авиационного персонала. Состояние медицинского освидетельствования авиационного персонала соответствует (не соответствует) сертификационным требованиям.
Общие выводы и предложения: деятельность организации соответствует (не соответствует) сертификационным требованиям. Организация способна (не способна) безопасно осуществлять медицинское освидетельствование авиационного персонала (динамическое наблюдение за авиационным персоналом). Рекомендуется выдать сертификат (продлить срок действия сертификата), отказать в выдаче сертификата (продлении срока действия сертификата).
Отмеченные в акте недостатки устранить до	“		”		20		г.	
Председатель комиссии  	
(подпись, дата)
Члены комиссии:  	

(подпись, дата)
С актом проверки ознакомлены:
Руководитель организации:  	
(подпись, дата)
Руководитель медицинского
учреждения организации:  	
(подпись, дата)