Приложение № 1
(в ред. Приказа Минтранса РФ
от 28.10.2009 № 189)
Руководителю уполномоченного органа в области гражданской авиации
ЗАЯВКА
на проведение сертификации юридических лиц, осуществляющих медицинское освидетельствование авиационного персонала
Прошу провести сертификацию  
(наименование юридического лица и медицинского подразделения)

для осуществления медицинского освидетельствования авиационного персонала.
Юридический адрес  

телефон		факс		E-mail		
Адреса медицинских подразделений  

телефон		факс		E-mail		
Банковские реквизиты  

С условиями и требованиями нормативных правовых актов, регулирующих проведение сертификации, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
Перечень документации прилагается.
Руководитель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
“		”		20		г.	

Документы приняты				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.