Приложение 2
к Положению о проведении в 2000 году погашения просроченной
задолженности по налогам в федеральный бюджет с использованием
средств от досрочного погашения облигаций федерального займа с
постоянным купонным доходом
Заявка
на досрочное погашение ОФЗ-ПД выпуска №SU25030RMFS для погашения просроченной задолженности по налогам в федеральный бюджет, включая пени и штрафы
Дата составления	

А. Общие сведения
1	Наименование и код Дилера		
2	Наименование Инвестора		
3	Код Инвестора		
4	Номер счета Депо Инвестора		
5	ИНН Инвестора		
6	КПП Инвестора		
7	Юридический адрес Инвестора		
8	Банковские реквизиты Инвестора		
Б. Сведения о задолженности по налогам в федеральный бюджет, подлежащей оплате с использованием средств от досрочного погашения ОФЗ-ПД выпуска №SU25030RMFS
Задолженность по справке налогового органа (руб.)	
№ п/п	Вид налога в федеральный бюджет	Сумма недоимки по налогу	Задолженность по пени	Задолженность по штрафам	Всего	
1.	Налог на прибыль					
2.	Налог на операции с ценными бумагами					
ИТОГО					

В соответствии с Положением " О проведении в 2000 году просроченной задолженности по налогам 
в федеральный бюджет с использованием средств от досрочного погашения облигаций 
федерального займа с постоянным купонным доходом", утвержденным Приказом Минфина России и МНС России от "	"	2000 г. №	, организация просит осуществить погашение 
просроченной налоговой задолженности в федеральный бюджет за счет средств, полученных от досрочного погашения ОФЗ-ПД выпуска №SU25030RMFS.
Организация подтверждает, что погашение задолженности по налогам в федеральный бюджет будет считаться полным выполнением обязательств Российской Федерации и Правительства Российской Федерации относительно указанных ОФЗ-ПД.
Наименование Организации:		
Руководитель Организации		подпись	М.П.	
Главный бухгалтер		подпись