Приложение 5
к Правилам проведения сертификации
продукции из резины и асбеста,
утвержденным постановлением
Госстандарта России
от 25 ноября 1999 г. № 60
АКТ
отбора образцов
Наименование изготовителя (заявителя)  

Наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов  

Наименование вида продукции  

Единица измерений  

Размер партии  

Результат наружного осмотра партии  
(состояние упаковки, маркировки)
Дата изготовления  

Образец отобран в соответствии с ГОСТ  

Количество отобранных образцов  
(масса, упаковочные единицы)
для испытаний  

для контрольных образцов  

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с требованиями ГОСТ, СанПин и т.д.  

Место и дата отбора образцов  

Информация об идентификации  

Подписи:
От изготовителя (заказчика)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
От лаборатории или органа по сертификации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
				
	(подпись)		(Ф.И.О.)