Заявка (форма 3)

Форма 3

В Орган по сертификации семян

______________________________

(полное наименование Органа по

______________________________

сертификации)

ЗАЯВКА

__________________________________________________________________

(наименование перерабатывающей, торгующей фирмы, код)

Юридический, почтовый адрес ______________________________________

__________________________________________________________________

Телефон _____________ Факс ________________

Банковские реквизиты _____________________________________________

в лице ___________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

просит провести сертификацию семян ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

______________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(культура) (код)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

сорта ________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код)

категории ________________________________________________________

в объеме _____________________ (контейнеров, тонн, штук),

закупленного в ___________________________________________________

(наименование юридического или физического лица,

__________________________________________________________________

его юридический адрес и код)

по договору N _____________ от _________________

доведенного до кондиции и затаренного (упакованного)

__________________________________________________________________

(указать вид упаковки)

находящегося на складе (или ином месте) __________________________

__________________________________________________________________

Сертификат для сортовой идентификации N __________ от ____________

выдан ____________________________________________________________

(наименование органа по сертификации или испытательной

__________________________________________________________________

лаборатории, N в Госреестре)

в соответствии с решением ________________________________________

(наименование Органа по сертификации)

_______________________________ от ________________ ____ г. N ____

Смешения партий не производилось (производилось).

(В случае смешения партий указывается перечень юридических и

физических лиц, номера договоров, сертификатов по каждой партии.)

Оплату всех работ по проведению сертификации в размере,

установленном в соответствии с действующим порядком и

распоряжениями местных властей, гарантируем.

Удостоверяем, что вся приведенная информация правильная и

правдивая.

Руководитель организации _________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер _________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

(Печать)