Госкомэкология России
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ
(для юридических лиц)

(организационно-правовая форма и полное наименование организации, ее юридический

и фактический адреса и банковские реквизиты)
просит выдать лицензию на осуществление  
(наименование вида деятельности)
на территории Российской Федерации на срок 3 года.
Приложения: перечисляются названия документов, представляемых с заявлением в соответствии с требованиями п. 4 постановления Правительства Российской Федерации от 26.02.96 № 168 “Об утверждении Положения о лицензировании отдельных видов деятельности в области охраны окружающей среды” с указанием количества листов по каждому из них.
Телефон/факс для контакта:  

Дата:  

Руководитель						
	(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.