Приложение № 1
к Положению о контроле за выполнением
обязательств по гарантиям использования
импортируемых и экспортируемых товаров
(услуг) двойного применения в заявленных целях
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 24.07.1999 № 853, 
от 29.08.2001 № 635, от 04.02.2005 № 54, от 22.12.2011 № 1105,
от 23.10.2014 № 1095, от 04.05.2017 № 522)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу импортного сертификата №		от		

1. Импортер, его полное наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер юридического лица или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика	4. Потребитель, его полное наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер юридического лица или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика	
		
2. Экспортер, его адрес	5. Конечное использование товара	
		
3. Страна экспортера	6. Контракт	
		
7. Срок поставки		
	
8. Код ТН ВЭД, наименование и полная характеристика		
	
9. Количество товара	10. Единица измерения товара	11. Стоимость товара	12. Единица стоимости товара	
				
13. Импортер обязуется:
импортировать товар в Российскую Федерацию и доставить его потребителю по указанному адресу и в указанные сроки, а в случае если товар не будет импортирован, не направлять его в другое место назначения без разрешения Федеральной службы по техническому и экспортному контролю;
незамедлительно информировать Федеральную службу по техническому и экспортному контролю о любых изменениях условий, намерений или обстоятельств, касающихся импорта товара в Российскую Федерацию и его доставки потребителю.
14. Потребитель обязуется:
использовать товар только в заявленных целях, не передавать его другому субъекту хозяйственной деятельности на территории Российской Федерации и не реэспортировать его без разрешения Федеральной службы по техническому и экспортному контролю;
предоставить по первому требованию Федеральной службы по техническому и экспортному контролю уполномоченным ею представителям доступ к товару и необходимые документы для проверки использования товара в соответствии с заявленными целями.
15. От импортера	16. От потребителя	
							
Ф.И.О.		должность		Ф.И.О.		должность	
							
подпись М.П. (при наличии печати в случае оформления заявления 
на бумажном носителе)		дата		подпись М.П. (при наличии печати в случае оформления заявления 
на бумажном носителе)		дата	

Выдан российский импортный сертификат №		от