Форма заявления на получение лицензии	Приложение	
к приказу Минсвязи России
от 31.01.2000 № 11
(в ред. Приказа Минсвязи РФ от 09.07.2002 № 78)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (продление срока действия)
лицензии на деятельность, связанную
с предоставлением услуг связи
“		”		200		г.	
1. Заявитель  
(полное наименование юридического лица в соответствии с Уставом или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Местонахождение:  
(адрес юридического лица)
Почтовый адрес:  
(адрес для переписки)
Банковские реквизиты:  

Коды: ОКПО		, ОКОНХ		, ИНН		
Телефон:		Факс:		Телекс:		
Учредители заявителя:  

Номер свидетельства о внесении в реестр федерального имущества (для федеральных унитарных государственных предприятий и государственных учреждений федеральной формы собственности)

2. Заявляемая услуга связи:  
(указать конкретно в соответствии с Положением о порядке внесения и размерах

платы за оформление лицензий в области связи в Российской Федерации, зарегистрированным в Минюсте РФ
12 мая 1995 г. № 854)
3. Схема организации связи:  оформляется приложением к заявке
(выполняется в соответствии с действующей отраслевой нормативной базой, должна содержать этапы развития и основные параметры сети, включая точки присоединения к существующим сетям и протоколы взаимодействия, количество объектов и маршрутов почтовой связи)
4. Технические характеристики (параметры) для реализации заявляемой услуги связи:

(емкость создаваемой сети, количество пользователей, пропускная способность сети, количество переговорных пунктов,

таксофонов, используемые частоты (диапазоны), мощность передатчика(ов))
5. Территория, на которой будет создаваться сеть, необходимая для предоставления услуг связи:

(в соответствии с административно-территориальным делением Российской Федерации)
6. Наличие у заявителя других лицензий на деятельность по связи:  

(указываются номера лицензий, даты их выдачи и вид деятельности)
7. Предполагаемая дата начала предоставления услуг:  

8. Дополнительные уточняющие сведения по усмотрению заявителя (перечень приложений):

Заявитель
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)	
М.П.
Дата