Приложение № 1
ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ №  

Дата проверки  

Причина проверки  

Комиссия  
(наименование комиссии)
в составе:
Председатель комиссии  
(должность, фамилия и инициалы)
Члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

провели проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других НТД (ненужное зачеркнуть)
Проверяемый:
Фамилия, имя, отчество  

Место работы  

Должность  

Дата предыдущей проверки  	,

оценка, группа по электробезопасности  

Результаты проверки:
По устройству и технической эксплуатации  

По охране труда  

По пожарной безопасности  

По другим правилам органов государственного надзора  

(наименование правил)
Заключение комиссии:
Общая оценка  

Группа по электробезопасности  

Продолжительность дублирования 1  

Допущен к работе в качестве  

Дата следующей проверки  

Подписи:
Председатель комиссии  
(подпись, фамилия и инициалы)
Члены комиссии  

(подпись, фамилия и инициалы)
Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля 2  

(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен  
(подпись, фамилия и инициалы)
______________
1 Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.
2 Подписывает, если участвует в работе комиссии.