Приложение № 4
к приказу МНС России
от 27.11.98 № ГБ-3-12/309
(в ред. Приказа МНС РФ от 24.12.1999 № АП-3-12/412)
Форма №12-1-2
“		.		”				.		.		.		
число	месяц (прописью)					год	
В 
(наименование налогового органа и его код)
						
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении места нахождения юридического лица, образованного
в соответствии с законодательством Российской Федерации
Прошу снять с учета юридическое лицо в связи с изменением места
нахождения 

(полное наименование юридического лица)
ИНН											Код причины постановки на учет										
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического лица:
серия		№		от “		.		”				.		.		.		
					число	месяц (прописью)		год	
Адрес прежнего места
нахождения		

Адрес нового места
нахождения		

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе и копии документов, подтверждающих
изменение места нахождения юридического лица, на	листах прилагаются.
Руководитель (Ф.И.О.)		телефон (код + номер)	

Подпись			+		
					
	факс:			

Главный (Ст.) бухгалтер (Ф.И.О.)		телефон (код + номер)	
Подпись			+		
					
	факс:			
Ф.И.О. и должность лица, составившего заявление
	
Подпись	М.П.

Сведения о снятии с учета в налоговом органе:
Снятие с учета осуществил и уведомление в налоговый орган по новому месту нахождения юридического лица направил

(Ф.И.О. инспектора, подпись)
Руководитель налогового органа		
			“		.		”				.		.		.		
(подпись)		(Ф.И.О.)		число	месяц (прописью)		год