Приложение N 1. Заключение

"УТВЕРЖДАЮ"

Командир войсковой части

__________________________________

(войсковая часть, воинское звание,

_________________________________

подпись, фамилия, инициалы)

__________________________________

"__" _____________________ 200_ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Докладываю, что_______________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

личный номер, должность, подразделение, войсковая часть)

__________________________________________________________________

проходивший(ая) военную службу по контракту (призыву), погиб(ла),

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

умер(ла) "__" _______ 200_ г. и исключен(а) из списков личного

состава приказом командира войсковой части _____ от "__" _________

200_ г. N _____ на основании свидетельства о смерти: серия _______

N ___________, выданного _________________________________________

(дата выдачи, наименование органа,

выдавшего свидетельство о смерти)

__________________________________________________________________

1. Причина гибели (смерти) ___________________________________

(заполняется на основании справки

о смерти)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Гибель (смерть) наступила при исполнении обязанностей

военной службы ___________________________________________________

(указываются конкретные обстоятельства, связанные

__________________________________________________________________

с перечисленными в пункте 1.4 настоящей Инструкции)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Гибель (смерть) ___________________________________________

(воинское звание, фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

не связана (связана) с обстоятельствами, не признаваемыми

------------------------

(ненужное зачеркнуть)

исполнением обязанностей военной службы:

__________________________________________________________________

(при наличии связи указать, какие обстоятельства,

__________________________________________________________________

в том числе перечисленные в пункте 1.5 Инструкции)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Причина и обстоятельства гибели (смерти) __________________

(воинское звание,

__________________________________ свидетельствуют о необходимости

фамилия, инициалы)

выплаты (невыплаты) членам его (ее) семьи в равных долях

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

единовременного пособия в размере 120 ____________________________

(окладов денежного

__________________________________________________________________

содержания, минимальных месячных окладов)

5.1. Оклад денежного содержания ______________________________

(воинское звание, фамилия,

___________________ составлял:

инициалы)

а) оклад по воинской должности _______________________________

(цифра, прописью)

__________________________________________________________________

б) оклад по воинскому званию _________________________________

(цифра, прописью)

__________________________________________________________________

в) суммарный оклад ___________________________________________

(цифра, прописью)

__________________________________________________________________

6.1. Минимальный месячный оклад ______________________________

(воинское звание,

____________________________ составлял ___________________________

фамилия, инициалы) (цифра, прописью)

__________________________________________________________________

7.1. В личном деле, учетно - послужных и других документах

________________________________________________________ значатся:

(воинское звание, фамилия, инициалы)

СУПРУГ(А) ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проживающий(ая)___________________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________________________________

ДЕТИ: ____________________________________________________________

(степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения,

__________________________________________________________________

проживающие - почтовый адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ОТЕЦ _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проживающий ______________________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________________________________

МАТЬ _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проживающая ______________________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________________________________

К представленному на утверждение Заключению прилагаются:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Командир (начальник)

_________________________________

(войсковая часть, подразделение,

_________________________________ _________ /__________________/

воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _________ 200_ г.

Начальник отдела кадров ___________________

(войсковая часть)

__________________________ ______________ /___________________/

(воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

СОГЛАСОВАНО

Начальник финансового Начальник отдела правового

отдела _______________________ обеспечения _________________

(войсковая часть) (войсковая часть)

______________________________ _____________________________

(воинское звание) (воинское звание)

_________ /__________________/ _________ /_________________/

(подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________ 200_ г. "__" _________ 200_ г.