Приложение № 6
к Инструкции, утвержденной приказом
начальника Главного управления
специальных программ Президента
Российской Федерации
от 28.01.2000 № 6
Командиру (начальнику)  

(войсковая часть, подразделение, воинское звание,

фамилия, инициалы)

РАПОРТ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в размере 60

(окладов денежного содержания, минимальных месячных окладов)
в связи с досрочным увольнением меня с военной службы как негодного(й) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы  

(указывается характер увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)

Ранее		получал(а) единовременное пособие от		
	(да, нет)			

(указывается, от какого органа федеральной исполнительной власти (войсковой части),

дата и размер полученных средств)
Выплату прошу произвести мне:
а) на руки  
(серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан)

или
б) через  
(наименование (отделения, филиала) банка, реквизиты счета)

К рапорту прилагаю следующие документы:  

“		”		200		г.	

Подпись		/		/	
			(фамилия, инициалы)		
Подпись заявителя заверяю  
(должность, подразделение, войсковая часть,

воинское звание, подпись, фамилия, инициалы, дата)