Приложение № 4
к Инструкции, утвержденной приказом
начальника Главного управления
специальных программ Президента
Российской Федерации
от 28.01.2000 № 6
Командиру (начальнику)  

(войсковая часть, подразделение, воинское звание,

фамилия, инициалы)

от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего(ей) по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате единовременного пособия в связи со смертью

(воинское звание (в том числе по запасу, отставке), фамилия, имя, отчество)

мне  
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
и несовершеннолетним детям умершего(ей):  
(указывается родственное отношение,

фамилии, имена, отчества, даты их рождения и места проживания –

почтовый адрес)

Ранее		получал(а) единовременное пособие от		
	(да, нет)			

(указывается, от какого органа федеральной исполнительной власти (войсковой части),

дата и размер полученных средств)
Выплату прошу произвести мне:
а) на руки  
(серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан)

или
б) через  
(наименование (отделения, филиала) банка, реквизиты счета)

Одновременно сообщаю, что у умершего(ей)  

(воинское звание по запасу, отставке, фамилия, инициалы)
имеются и другие члены семьи, проживающие:

(указываются фамилии, имена, отчества супруга(и), детей (не указанных выше),

родителей умершего и их почтовые адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:  

“		”		200		г.	

Подпись		/		/	
			(фамилия, инициалы)		
Подпись заявителя заверяю  
(должность, подразделение, войсковая часть,

воинское звание, подпись, фамилия, инициалы, дата)