Приложение № 3
к Инструкции, утвержденной приказом
начальника Главного управления
специальных программ Президента
Российской Федерации
от 28.01.2000 № 6
“УТВЕРЖДАЮ”
Командир войсковой части

(войсковая часть, воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

“		”		200		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Докладываю, что  
(воинское звание (в том числе по запасу, отставке), фамилия, имя, отчество,
	,
личный номер)
проходивший(ая) военную службу по	контракту (призыву)	, в		
	(ненужное зачеркнуть)		(войсковой части, подразделении)	
на должности  		,
(последняя должность)
находясь	в запасе (отставке)	с “		”		200		г., умер(ла)	
	(ненужное зачеркнуть)								
“		”		200		г. до истечения одного года со дня увольнения с военной службы	
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания:  
(ненужное зачеркнуть)

(указывается характер и локализация увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)

	,

полученных при исполнении обязанностей военной службы, что подтверждено заключением

	военно-врачебной комиссии		
от “		”		200		г. №		
1.  
(воинское звание (в том числе по запасу, отставке), фамилия, инициалы)
	уволен(а) с военной службы

в связи (по)  
(основания увольнения)

приказом командира		от “		”		200		г.,	
	(войсковая часть)								
исключен(а) из списков личного состава с “		”		200		г. в связи с увольнением	
с военной службы приказом командира войсковой части		от “		”		200		г.	
№  

2. Смерть  
(воинское звание (в том числе по запасу, отставке), фамилия, инициалы)

не связана (связана) с обстоятельствами, не признаваемыми исполнением обязанностей военной службы:
(ненужное зачеркнуть)

(при наличии связи указать, какие обстоятельства, в том числе перечисленные в пункте 1.5 Инструкции)

3. Причина и обстоятельства смерти  
(воинское звание (в том числе по запасу, отставке), фамилия, инициалы)
	свидетельствуют о необходимости	выплаты (невыплаты)	
		(ненужное зачеркнуть)	
членам его (ее) семьи в равных долях единовременного пособия в размере 120  

(окладов денежного содержания, минимальных месячных окладов)
4 1. Оклад денежного содержания  
(воинское звание, в том числе по запасу, отставке, фамилия, инициалы)
	составлял:

а) оклад по воинской должности  
(цифра, прописью)

б) оклад по воинскому званию  
(цифра, прописью)

в) суммарный оклад  
(цифра, прописью)

5 1. Минимальный месячный оклад  
(воинское звание, фамилия, инициалы)
составлял:  
(цифра, прописью)
6 1. В личном деле, пенсионном деле, учетно-послужных и других документах  

(воинское звание, фамилия, инициалы)
значатся:
СУПРУГ(А)  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающий(ая)  
(почтовый адрес)
ДЕТИ:  
(степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения, проживающие – почтовый адрес)

ОТЕЦ  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающий  
(почтовый адрес)

МАТЬ  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающая  
(почтовый адрес)

К представленному на утверждение Заключению прилагаются:

Командир (начальник)

(войсковая часть, подразделение,
			/		/	
воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)		
“		”		200		г.	
Начальник отдела кадров  
(войсковая часть)
			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)		
СОГЛАСОВАНО
Начальник финансового отдела		Начальник отдела правового обеспечения	
			
(войсковая часть)		(войсковая часть)	
			
(воинское звание)		(воинское звание)	
	/		/			/		/	
(подпись)		(фамилия, инициалы)			(подпись)		(фамилия, инициалы)		
“		”		200		г.		“		”		200		г.	
Примечания:
1. Пункты 4, 5 и 6 заполняются при положительном решении о выплате единовременного пособия.
2. Заключение в установленном порядке визируется сотрудниками кадрового подразделения, оформлявшими материалы.