Приложение № 1
к Инструкции, утвержденной приказом
начальника Главного управления
специальных программ Президента
Российской Федерации
от 28.01.2000 № 6
“УТВЕРЖДАЮ”
Командир войсковой части

(войсковая часть, воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

“		”		200		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Докладываю, что  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество,

личный номер, должность, подразделение, войсковая часть)
	,

проходивший(ая) военную службу по контракту (призыву), погиб(ла), умер(ла)

(ненужное зачеркнуть)
“		”		200		г. и исключен(а) из списков личного состава приказом командира	
войсковой части		от “		”		200		г. №		
на основании свидетельства о смерти: серия		№		, выданного	

(дата выдачи, наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)

1. Причина гибели (смерти)  
(заполняется на основании справки о смерти)

2. Гибель (смерть) наступила при исполнении обязанностей военной службы  

(указываются конкретные обстоятельства, связанные с перечисленными

в пункте 1.4 настоящей Инструкции)

3. Гибель (смерть)  
(воинское звание, фамилия, инициалы)

не связана (связана) с обстоятельствами, не признаваемыми исполнением обязанностей военной службы:
(ненужное зачеркнуть)

(при наличии связи указать, какие обстоятельства, в том числе перечисленные в пункте 1.5 Инструкции)

4. Причина и обстоятельства гибели (смерти)  
(воинское звание, фамилия, инициалы)
	свидетельствуют о необходимости	выплаты (невыплаты)	
		(ненужное зачеркнуть)	
членам его (ее) семьи в равных долях единовременного пособия в размере 120  

(окладов денежного содержания, минимальных месячных окладов)
5 1. Оклад денежного содержания  
(воинское звание, фамилия, инициалы)
составлял:
а) оклад по воинской должности  
(цифра, прописью)

б) оклад по воинскому званию  
(цифра, прописью)

в) суммарный оклад  
(цифра, прописью)

6 1. Минимальный месячный оклад  
(воинское звание, фамилия, инициалы)
составлял  
(цифра, прописью)
7 1. В личном деле, учетно-послужных и других документах  
(воинское звание, фамилия, инициалы)
	значатся:

СУПРУГ(А)  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающий(ая)  
(почтовый адрес)

ДЕТИ:  
(степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения, проживающие – почтовый адрес)

ОТЕЦ  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающий  
(почтовый адрес)

МАТЬ  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающая  
(почтовый адрес)

К представленному на утверждение Заключению прилагаются:

Командир (начальник)

(войсковая часть, подразделение,
			/		/	
воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)		
“		”		200		г.	
Начальник отдела кадров  
(войсковая часть)
			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)		
СОГЛАСОВАНО
Начальник финансового отдела		Начальник отдела правового обеспечения	
			
(войсковая часть)		(войсковая часть)	
			
(воинское звание)		(воинское звание)	
	/		/			/		/	
(подпись)		(фамилия, инициалы)			(подпись)		(фамилия, инициалы)		
“		”		200		г.		“		”		200		г.