Приложение N 3. Заключение

"УТВЕРЖДАЮ"

Командир войсковой части

_________________________________

(войсковая часть, воинское звание,

_________________________________

подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________

"__" ____________________ 200_ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Докладываю, что ______________________________________________

(воинское звание (в том числе по запасу,

_________________________________________________________________,

отставке), фамилия, имя, отчество, личный номер)

проходивший(ая) военную службу по контракту (призыву),

-----------------------

(ненужное зачеркнуть)

в _____________________________ на должности _____________________

(войсковой части, (последняя должность)

подразделении)

_________________________________________________________________,

находясь в запасе (отставке) с "__" ____________ 200_ г.,

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

умер(ла) "__" _______________________ 200_ г. до истечения одного

года со дня увольнения с военной службы вследствие

увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания:

------------------------------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

(указывается характер и локализация увечья

__________________________________________________________________

(ранения, травмы, контузии), заболевания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

полученных при исполнении обязанностей военной службы, что

подтверждено заключением ____________ военно - врачебной комиссии

__________________________________________________________________

от "__" ____________ 200_ г. N ______________

1. ___________________________________________________________

(воинское звание (в том числе по запасу, отставке),

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы)

____________ уволен(а) с военной службы в связи (по) _____________

__________________________________________________________________

(основания увольнения)

_________________________________________________________________,

приказом командира _________________ от "__"_____________ 200_ г.,

(войсковая часть)

исключен(а) из списков личного состава с "__" __________ 200_ г. в

связи с увольнением с военной службы приказом командира войсковой

части _______ от "__" __________ 200_ г. N ________

2. Смерть ___________________________________________________

(воинское звание

__________________________________________________________________

(в том числе по запасу, отставке), фамилия, инициалы)

не связана (связана) с обстоятельствами, не признаваемыми

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

исполнением обязанностей военной службы:

__________________________________________________________________

(при наличии связи указать, какие обстоятельства, в том числе

__________________________________________________________________

перечисленные в пункте 1.5 Инструкции)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Причина и обстоятельства смерти ___________________________

(воинское звание (в том

__________________________________ свидетельствуют о необходимости

числе по запасу, отставке),

фамилия, инициалы)

выплаты (невыплаты) членам его (ее) семьи в равных долях

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

единовременного пособия в размере 120 ____________________________

(окладов денежного

__________________________________________________________________

содержания, минимальных месячных окладов)

4.1. Оклад денежного содержания ______________________________

(воинское звание, в том числе

_______________________________________ составлял:

по запасу, отставке, фамилия, инициалы)

а) оклад по воинской должности _______________________________

(цифра, прописью)

__________________________________________________________________

б) оклад по воинскому званию _________________________________

(цифра, прописью)

__________________________________________________________________

в) суммарный оклад ___________________________________________

(цифра, прописью)

__________________________________________________________________

5.1. Минимальный месячный оклад ______________________________

(воинское звание,

__________________ составлял: ____________________________________

фамилия, инициалы) (цифра, прописью)

__________________________________________________________________

6.1. В личном деле, пенсионном деле, учетно - послужных и

других документах ________________________________________________

(воинское звание, фамилия, инициалы)

значатся:

СУПРУГ(А) ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проживающий(ая) __________________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________________________________

ДЕТИ: ________________________________________________________

(степень родства, фамилии, имена, отчества,

__________________________________________________________________

даты рождения, проживающие - почтовый адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

ОТЕЦ _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проживающий ______________________________________________________

(почтовый адрес)

_________________________________________________________________,

МАТЬ _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проживающая ______________________________________________________

(почтовый адрес)

_________________________________________________________________.

К представленному на утверждение Заключению прилагаются:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Командир (начальник)

_________________________________

(войсковая часть, подразделение,

_________________________________ _________ /___________________/

воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________ 200_ г.

Начальник отдела кадров ___________________

(войсковая часть)

_______________________ ___________________ /___________________/

(воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

СОГЛАСОВАНО

Начальник финансового Начальник отдела правового

отдела _________________ обеспечения _________________

(войсковая часть) (войсковая часть)

______________________ _____________________________

(воинское звание) (воинское звание)

___________ /___________________/ _________ /_________________/

(подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _________ 200_ г. "__" ________ 200_ г.