Приложение № 4
к Инструкции о порядке открытия и ведения территориальными органами федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации лицевых счетов для учета операций 
по исполнению расходов федерального бюджета

наименование органа федерального казначейства

наименование организации
"		"		г.	

З А Я В Л Е Н И Е  №		
Просим выдать нам по лицевому счету №		денежных

чековых книжек		шт. по		листов	
	количество прописью		кол-во		
Для расчетов	

Чековые книжки обязуемся хранить под ключом, в безопасном от огня и хищения помещении.
Чековые книжки доверяем получить нашему работнику		,	
подпись которого		удостоверяем.	

Руководитель организации				
	(подпись)	Место печати	(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер				
организации	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Отметки органа федерального казначейства
Разрешаю	Руководитель		
	органа федерального казначейства	(подпись)	

	Главный бухгалтер		
	органа федерального казначейства	(подпись)	
Денежные чековые книжки с бланками за №№	
(от - до)
Выдал	Кассир	Получил