Приложение 11
к Приказу ФОМС
от 31.01.2000 № 10
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу списать пени  
(наименование плательщика, его регистрационный номер)

на задолженность по страховым взносам (платежам) в соответствии со статьей 6 Федерального закона “О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2000 год”.
Текущие платежи уплачены в полном объеме. Задолженность по страховым взносам (платежам), образовавшаяся на 1 января 2000 г., погашена.

Руководитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.