Приложение 8
к Приказу ФОМС
от 31.01.2000 № 10
Акт сверки №  

расчетов по страховым взносам (платежам) в фонды ОМС
на		20		г.	

плательщик		регистрационный №		

1.	Сумма задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшаяся на 1 января 20		г.	
по Федеральному фонду		руб.

по территориальному фонду		руб.

2.	Сумма задолженности по пеням, начисленным на задолженность по страховым взносам (платежам),

образовавшуюся на 1 января 20		г.	
по Федеральному фонду		руб.

по территориальному фонду		руб.

3.	Начислено страховых взносов (платежей) с 1 января 20		г.   и   до  даты  обращения  плательщика	
по Федеральному фонду		руб.

по территориальному фонду		руб.

4.	Уплачено текущих страховых взносов (платежей) на момент обращения плательщика
по Федеральному фонду		руб.

по территориальному фонду		руб.

5.	Погашено задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшейся на 1 января 20		г.	
а) в рублях:
по Федеральному фонду		руб.

по территориальному фонду		руб.

б) в процентах: (доля погашенной задолженности в сумме задолженности по страховым

	взносам (платежам), образовавшейся на 01.01.20		г.	
(стр. 5а : гр. 1 х 100%)
по Федеральному фонду		%

по территориальному фонду		%.

6.	Размер суммы задолженности пеней, по которой производится списание в указанных размерах
(стр. 2 х гр. 5б : 100%)
по Федеральному фонду		руб.

по территориальному фонду		руб.

7.	Размер пеней, подлежащих списанию:
а) до 1 июля 20		г. 100% (стр. 6 х 100% : 100%)	
по Федеральному фонду		руб.

по территориальному фонду		руб.

б) до 1 октября 20		г. 70% (стр. 6 х 70% : 100%)	
по Федеральному фонду		руб.

по территориальному фонду		руб.

в) до 31 декабря 20		г. 50% (стр. 6 х 50% : 100%)	
по Федеральному фонду		руб.

по территориальному фонду		руб.

Подлежат к списанию пени в сумме:
по Федеральному фонду		руб.

по территориальному фонду		руб.

Территориальный фонд ОМС		Плательщик		

Исполнительный директор фонда	Руководитель		
(руководитель филиала)			
			Гл. бухгалтер		
М.П.	М.П.