Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 31.01.2000 № 10
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить  
(наименование плательщика, регистрационный номер)
отсрочку (рассрочку) погашения задолженности по страховым взносам (платежам) и начисленным пеням сроком на  

Сумма задолженности по страховым взносам (платежам), пеням		. Срок образования

задолженности  

Причины возникновения задолженности  

Мероприятия по оздоровлению финансового положения плательщика или источники доходов, за счет которых предполагается погашение отсроченной (рассроченной) задолженности  

Руководитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.