Утверждена
приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 10.12 1999 № 90н
Форма № 3    Код по ОКУД: 0791617			Утверждена
приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 10.12 1999 № 90н
Форма № 3    Код по ОКУД: 0791617	
	/Наименование оздоровительного учреждения/		/Наименование оздоровительного учреждения/		

КУРСОВКА № 		серия				ОБРАТНЫЙ ТАЛОН К КУРСОВКЕ №		серия			
Срок курсовки: с "		"		по "		"				г.		Срок пребывания с "		"		по "		"				г.	
			
	(Фамилия, Имя, Отчество отдыхающего или руководителя группы)			(Фамилия, Имя, Отчество отдыхающего или руководителя группы)	

Члены семьи			Члены семьи		
	(либо количество человек в группе)			(либо количество человек в группе)	
Социальный показатель			Социальный показатель		
	(льготная категория, № документа)			(льготная категория, № документа)	
Дача №			комната				Дача №			комната			
Корпус №							Корпус №						
Стоимость курсовки			Стоимость курсовки		
	(сумма прописью)			(сумма прописью)	
К оплате			Оплата в сумме		
	(сумма прописью)			(сумма прописью)	
Организация, выдавшая курсовку					
М.П.	"		"				г.		М.П.	"		"				г.	
Руководитель						Руководитель					
	(подпись)		(расшифровка подписи)				(подпись)		(расшифровка подписи)