Приложение 11
(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ
от 22.02.2008 № 68)

(наименование Центра испытаний игровых автоматов)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о непригодности к применению игровых автоматов
с денежным выигрышем
№  

Игровой автомат  
(наименование, тип)
Номер сертификата об утверждении типа  

Заводской номер		принадлежащий		

(наименование, адрес юридического лица – владельца игрового автомата)
не прошел контроль. По результатам  
(первичного, периодического, внеочередного)
контроля игровой автомат признан непригодным к применению. Причины непригодности

Контролер						
	(наименование ЦИ ИА)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Директор						
	(наименование ЦИ ИА)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	М.П.