Приложение 10
(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ
от 22.02.2008 № 68)

(наименование Центра испытаний игровых автоматов)
АКТ
о проведении контроля за игровыми автоматами с денежным выигрышем
№  

Игровой автомат  
(наименование, тип)
Номер сертификата об утверждении типа  

Заводской номер		принадлежащий		

(наименование, адрес юридического лица – владельца игрового автомата)
прошел контроль.
Установлены следующие идентификационные признаки:
Номер
п/п	Наименование игровой 
программы	Номер версии (идентификационный номер) игровой программы	Номер версии (идентификационный номер) компонента игровой программы	Технологически заложенный средний процент выигрыша	

					
					
Результаты  		контроля признаны
(первичного, периодического, внеочередного)
положительными. В игровом автомате отсутствуют недекларированные возможности по изменению процента выигрыша. Игровой автомат пригоден к применению.
Клеймо №		нанесено на		Клеймо №		нанесено на		
Клеймо №		нанесено на		Клеймо №		нанесено на		
Клеймо №		нанесено на		Клеймо №		нанесено на		
Клеймо №		нанесено на		Клеймо №		нанесено на		

Контролер						
	(наименование ЦИ ИА)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Директор						
	(наименование ЦИ ИА)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	М.П.