Приложение 6
(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ
от 22.02.2008 № 68)
ФОРМА АКТА ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ С ЦЕЛЬЮ УТВЕРЖДЕНИЯ ТИПА
УТВЕРЖДАЮ	
	
(руководитель ЦИ ИА,	
	
проводившего испытания)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П. “		”		20		г.	
АКТ
испытаний  	,
(наименование игровых автоматов, обозначение и шифр)
представленных  	.
(наименование организации-Заявителя)
1.  
(наименование ЦИ ИА, проводившего испытания, с указанием привлекаемых

к испытаниям организаций и предприятий и фамилий и должностей исполнителей)
провел испытания  	,
(серийных образцов, единичных образцов)
изготовленных (ввозимых по импорту, эксплуатируемых)

(наименование изготовителя, фирмы, ввозящей по импорту или эксплуатирующей игровые автоматы)
Испытания проведены в период с “		” по “		”		20		г.	
на основании  
(дата и номер письма-поручения)
Испытания проводились  	.
(место проведения)
2. ЦИ ИА были представлены образцы игровых автоматов  

(наименование игровых автоматов, их обозначение, краткие функциональные

и технические характеристики, количество и номера предъявленных образцов, а также их изготовитель)
3. Ознакомившись с предъявленными образцами и рассмотрев документацию, ЦИ ИА признал предъявленные материалы достаточными для проведения испытаний.
При этом ЦИ ИА была установлена:
пригодность (непригодность) образцов и документации для проведения испытаний.
4. ЦИ ИА провел испытания  
(наименование игровых автоматов, их обозначение)

в соответствии с  	.
(наименование методики испытаний)
5. В результате проведенных испытаний ЦИ ИА установил, что образцы  

(наименование игровых автоматов, их обозначение)

соответствуют (или не соответствуют) установленным требованиям.
6. В процессе испытаний отмечены следующие недостатки:

(перечень отмеченных недостатков, в т.ч. по документам, представленным на испытание)

7. На основании результатов проведенных испытаний ЦИ ИА рекомендует:

(рекомендации о целесообразности утверждения, регистрации игровых автоматов,

выдачи сертификата об утверждении типа, продления срока действия сертификата
	.
об утверждении типа)
8. Недостатки, выявленные при испытаниях:  

устранить и до “		”		представить отчет об устранении недостатков в ЦИ ИА.	

Акт составил в 3-х экземплярах				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
С актом ознакомлен  
(руководитель организации-Заявителя)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)