Приложение 5
(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ
от 22.02.2008 № 68)
ФОРМА ПЕРЕЧНЯ ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ)
ИГРОВЫХ ПРОГРАММ
СОГЛАСОВАНО
Руководитель ЦИИА
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
“		”				г.	
М.П.
ПЕРЕЧЕНЬ №		
ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ) ИГРОВЫХ ПРОГРАММ
прилагается к сертификату об утверждении типа  	
(номер сертификата об утверждении типа)
игрового автомата с денежным выигрышем  
(типа игровых автоматов)
и является его неотъемлемой частью.
Номер
п/п	Наименование игровой 
программы	Номер версии (идентификационный номер) игровой программы	Номер версии (идентификационный номер) компонента игровой программы	Технологически заложенный средний процент выигрыша	

Заявитель:  
(наименование организации-заявителя)
					
(руководитель организации-заявителя)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.
Согласовано:
					
(руководитель ЦИИА, проводившего испытания)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.