Приложение 4
(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ
от 22.02.2008 № 68)
ФОРМА ОПИСАНИЯ ТИПА ИГРОВОГО АВТОМАТА
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ
СОГЛАСОВАНО	
	
(руководитель ЦИ ИА)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П. 	“		”		20		г.	
1. Наименование организации: 
2. Юридический адрес организации: 
3. Фактический адрес организации: 
4. Ф.И.О., тел. руководителя организации: 
5. Наименование и тип игрового автомата: 
6. Изготовитель: 
7. Технические характеристики:
7.1. Внешний вид: согласно цветным фотографиям (приложение).
7.2. Габариты:
(длина х ширина х высота).
7.3. Варианты автомата:
лицевая сторона игрового автомата может отличаться цветом краски и материалом от испытанного образца,
основной цвет лицевого стекла серийно выпускаемых игровых автоматов может отличаться от испытанного образца при сохранении четкой видимости всех характеристик и надписей и соответствующей контрастности.
7.4. Тип и серийное наименование носителя игровой программы.
7.5. Количество игровых программ  		, в том числе:

Номер
п/п	Наименование игровой программы	Технологически заложенный средний процент выигрыша	Тип и серийное наименование носителя игровой программы	

				
7.6. Комплектность и типы основных блоков игрового автомата (акцептора денежных знаков, хоппера и т.д.).
7.7. Ставка (максимальная, минимальная).
7.8. Тип монет (монеты, жетоны, денежные купюры, кредит, кредитная карта и т.д.).
7.9. Клавиатура (переключатели) для тестирования игрового автомата и для установки одной из игровых программ.
7.10. Типы интерфейсов для подключения внешних устройств.
8. Функциональные элементы:
8.1. Перечисление и описание элементов, находящихся на лицевой панели игрового автомата (описание характеристик автомата, клавиш, счетчиков, табло, уровней риска, уровней призовых игр, индикаторов, устройств для загрузки и выплаты монет и т.д.).
8.2. Описание функциональных процессов игрового автомата (описание возможностей игрового автомата, последовательности действий игрока, реакции игрового автомата на действия игрока).
9. Знак утверждения типа (место и способ нанесения знака на образцы и эксплуатационную документацию).
10. Состав документов на конкретный тип игрового автомата.
11. Заключение об утверждении типа игровых автоматов.
12. Регистрационный номер  		.

Заявитель  
(наименование организации)
Руководитель организации-
заявителя				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.